We spraken: Cora van der Velden huisarts van huisartsenpraktijk Terra medici in Maarheeze
# Op welke manier komen mensen bij u in beeld die mogelijk beginnende dementie hebben?
Dit kan op diverse manieren, er kan een hulpvraag bij ons binnenkomen vanuit een partner of een andere bekende, zoals een buurvrouw of familielid. Maar ook de assistenten hier kunnen ons attent maken op iemand die ze aan de telefoon hebben gehad of in de praktijk hebben gezien die een verwarde indruk maakt. Ook kan het zijn dat de praktijkondersteuners die voor bepaalde specifieke aandoeningen hier werkzaam zijn zoals hart & vaatziekten, diabetes of longproblemen bepaald afwijkend gedrag opmerken tijdens een controle. En natuurlijk zijn wij daar als huisarts zelf ook attent op. Dit vraagt dan om verder onderzoek.
# Wat kunt u vanuit uw praktijk voor deze mensen doen?
Om dit zorgvuldig aan te pakken zijn we 5 jaar geleden gestart met het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen. Dit is een door zorggroep PoZoB ontwikkeld zorgprogramma waar alle huisartsen in de gemeente Cranendonck aan meedoen. Elke huisarts in de gemeente Cranendonck heeft een eerstelijns kernteam dat bestaat uit de huisarts, de praktijkondersteuner ouderenzorg, wijkverpleegkundige, zorgtrajectbegeleider dementie, specialist ouderengeneeskunde en soms ook de sociaal makelaar. Wij komen eens per maand bijeen voor overleg over deze kwetsbare ouderen. Hier bedoelen we mee; ouderen die de regie over hun leven dreigen te verliezen. Ongeveer de helft van deze mensen heeft dementie.
Wij hebben een praktijkondersteuner ouderenzorg in dienst. Als wij een tip krijgen in onze praktijk van iemand die merkt dat een persoon wat verward is, of steeds meer geheugenproblemen heeft of afwijkend gedrag vertoont dan gaat de praktijkondersteuner daar op huisbezoek. Zij stelt tijdens dat bezoek een aantal vragen en kijkt ter plekke rond of het allemaal nog wel lukt in huis en tevens kan ze een geheugentest afnemen. Zo kan ze inventariseren wat er met deze oudere aan de hand is en de persoon in kwestie in beeld brengen voor het kernteam.
Als we nadat we de oudere besproken hebben binnen ons kernteam tot de conclusie zijn gekomen dat hier toch een duidelijke hulpvraag ligt, dan nodigen we de oudere en mantelzorger uit voor een MDO (Multi Disciplinair Overleg). We bespreken samen met de oudere en mantelzorger onze bevindingen en geven de betrokkenen de mogelijkheid om daarop te reageren. Samen kijken we wat de problemen zijn en wat de wensen en mogelijkheden zijn ter ondersteuning van de thuissituatie. Samen maken we een Individueel Zorgplan. Daarin beschrijven we wat de problemen zijn en welke acties er door wie uitgevoerd worden. Soms is verder onderzoek nodig in het ziekenhuis of is het zinvol dat een specialist ouderengeneeskunde een huisbezoek brengt. Ook kan de zorgtrajectbegeleider dementie ingeschakeld worden om voorlichting en praktische adviezen te geven en het proces waar nodig verder te begeleiden. Iemand van het team zorgt er ook voor dat hij of zij regelmatig bij de oudere en mantelzorger op bezoek gaat. Het doel van het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen is dat we de patiënt zo lang mogelijk in staat willen stellen in de eigen omgeving te kunnen blijven wonen met behoud van kwaliteit van leven.
# Wie zijn er nog meer betrokken bij dit zorgprogramma?
samen te overleggen met patiënt en mantelzorger. Hier kunnen naast het kernteam ook anderen aansluiten zoals een fysiotherapeut ,ergotherapeut, psycholoog of WMO-consulent. Voor dit overleg komen we 1 of 2x per jaar bij elkaar, of vaker als dit nodig mocht zijn. Dit gesprek vindt plaats samen met de mantelzorger en de patiënt, maar dit is afhankelijk van de omstandigheden van de patiënt. Is de persoon te angstig of te verward door zijn vergevorderde dementie dan heeft het geen meerwaarde. Maar natuurlijk willen we liever mét de patiënt dan óver de patiënt praten.
# Wat zijn de meest opvallende kenmerken van beginnende dementie en kunnen wij hier zelf wat aan veranderen?
Geheugenproblemen, maar ook gedragsproblemen zijn wel de meest in het oog springende klachten die kunnen wijzen op dementie. Maar er zijn meer beperkingen die optreden bij beginnende dementie, zoals moeite met taal en moeite om de dagelijkse zaken te organiseren. De meest bekende vorm van dementie is Alzheimer. Voor deze ziekte bestaat nu wel medicatie die mogelijk het proces vertragen, dat kan een belangrijk houvast zijn voor mensen met beginnende Alzheimer. Maar de resultaten zijn nog beperkt en daarbij geven ze veel bijwerkingen waardoor mensen er vaak toch weer mee stoppen. Actief in het leven blijven staan door sociale contacten en lichaamsbeweging is een heel belangrijk advies dat we oudere mensen geven. Probeer ook de hersenen actief te houden door te lezen of geheugenspelletjes te doen zodat er minder snel iets verloren gaat van de capaciteit.
Geheugenproblematiek en verwardheid kan ook door lichamelijke aandoeningen veroorzaakt worden of verergeren. Denk daarbij aan urineweg infecties, ontregelde diabetes of bloedarmoede. Dat kan de huisarts natuurlijk wel behandelen.
# Wanneer is een doorverwijzing naar een specialist zinvol?
Niet iedereen wordt doorverwezen want na onderzoek kan de huisarts zelf ook Dementie als diagnose stellen. De informatie van de screening van de praktijkondersteuner is hiervoor van belang, maar het kan ook voorkomen dat de huisarts de oudere uitnodigt om op het spreekuur te komen omdat ook lichamelijke problemen die geheugenproblematiek kunnen verergeren.
# Kunt u ons iets vertellen over de wilsverklaring voor mensen in het algemeen en mensen met dementie in het bijzonder.
Een wilsverklaring is geen toestemmingsformulier waarbij als het moment daar is er een einde aan je leven gemaakt kan worden door euthanasie met de zekerheid dat het ook wordt uitgevoerd. Een wilsverklaring maak je om in ieder geval de mogelijkheid te scheppen dat als de patiënt euthanasie wil, deze ook uitgevoerd kan worden. Een wilsverklaring is een voorwaarde om mogelijk euthanasie toe te laten passen. Dit document moet er liggen, de huisarts moet er een aantal keer over gesproken hebben met de patiënt zelf om zeker te weten of de wens consistent is.
# Wat een wilsverklaring betreft, kunt u tips geven?
Een wilsverklaring hoeft niet alleen maar een euthanasieverklaring te zijn. Je hebt ook een zorgverklaring waarin vastgelegd is wat de wensen zijn en in hoeverre je zorg wilt ontvangen. Het is een onderdeel van de wilsverklaring. Voorbeelden zijn: stoppen met levensreddende behandelingen, wel of geen antibioticum toedienen bij een infectie, wel of geen reanimatie toepassen om het leven te redden, wel of geen opname op de IC. Het is natuurlijk altijd afhankelijk van de behandelaar die er op dat moment bij komt, maar als het zo vastgelegd is dan wordt er wel rekening gehouden met deze wensen.
Als de mantelzorger de ambulance belt bij bijvoorbeeld een hartstilstand zal het ambulancepersoneel bij aankomst gaan reanimeren. Tenzij de mantelzorger de verklaring kan laten zien. In dit soort situaties is het beter om de huisartsenpost te bellen want daar zijn deze gegevens ook bekend. De huisarts kan dan zelf komen en bekijken hoe de situatie is en vervolgens overlegt de huisarts met de patiënt en mantelzorger welke wensen er zijn, wel of geen ziekenhuis enz.
Ervaring leert ons dat reanimeren op hoge leeftijd, (80+) en bij dementie niet zoveel zin meer heeft omdat de patiënt er vaak slechter uit komt en de kwaliteit van leven nog veel minder is geworden dan ervoor. Geheugenproblematiek is dan veel erger geworden en ook de zelfstandigheid wordt hierdoor ernstig beperkt. Hoe jonger je bent, hoe beter je uit een reanimatie komt, dus dit soort zaken zijn wel van belang om vast te leggen in je wilsverklaring, net als andere wensen die te maken hebben met de gezondheid en het welzijn van de oudere. Ook tijdens het MDO (Multi Disciplinaire Overleg) kunnen deze onderwerpen natuurlijk ter sprake worden gebracht.