In gesprek met: Suzan Jansen-Brands, Josette Teeuwen en Annit Hulscher
Suzan Jansen, Josette Teeuwen en Annit Hulscher zijn Praktijkondersteuners Somatiek en Ouderenzorg in het Budels Medisch Centrum.
# Wat is jullie functie en hoe is deze ontstaan?
Sinds 2002 bestaat de rol van praktijkondersteuning binnen de huisartsenpraktijken in Cranendonck. Wij zijn in dienst bij de zorggroep PoZoB (praktijkondersteuning Zuid - Oost Brabant). Wij richten ons actief op het verbeteren van de huisartsenzorg, op het gebied van chronische aandoeningen. Hierbij valt te denken aan Astma/ COPD, Diabetes Mellitus (type II) en hart- en vaatziekte. Wij werken samen in een team met de huisarts en de assistentes om deze zorg te organiseren. Wekelijks en waar nodig overleggen we met de huisarts en/ of assistente.
Binnen ons spreekuur geven we voorlichting en adviezen op maat. Waarbij we samen met de patiënt kijken naar zijn/ haar doelen om zo te streven naar een zo goed mogelijke gezondheid. Daarnaast is, ongeveer 5 jaar geleden onze functie uitgebreid met de zorg rondom de kwetsbare oudere.
# Kunt u iets vertellen over de ouderenzorg?
De verwachtingen zijn dat er in 2040 bijna 4,5 miljoen 65-plussers zijn. Mensen wonen langer thuis, de zorg en ondersteuning om hen heen is versnipperd en ingewikkeld. Ook wordt vaak een groot beroep gedaan op de mantelzorger. Eén van de doelen van de huisarts en praktijkondersteuner, is om de zorg voor kwetsbare ouderen en zijn/ haar mantelzorger te verbeteren. Wij willen dat kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in goede gezondheid in de omgeving van hun voorkeur kunnen wonen. We helpen hen om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen.
Dit doen we door te streven naar evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Samen met een multidisciplinair team van zorgverleners, waar ook de patiënt en mantelzorger deel van uitmaken, streven we naar het bevorderen van zelfredzaamheid, zelfstandigheid en welbevinden. Complete, goed afgestemde zorg op maat is van groot belang.
Samen met de patiënt en de mantelzorger stellen we een zorgplan op. We werken samen met: oa Huisarts, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, zorgtrajectbegeleider, sociaal makelaar, Fysiotherapeut, Ergotherapeut.
Kwetsbare ouderen zijn oudere mensen die de regie over hun leven kwijtgeraakt zijn. Er zijn landelijke richtlijnen opgesteld, waarbij gekeken wordt op welk gebied t.a.v. de gezondheid de oudere problemen ondervindt.
Er kan sprake zijn van dementie, maar ook andere problemen kunnen ervoor zorgen dat iemand de regie over het eigen leven verliest. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan het niet meer uit kunnen uitvoeren van huishoudelijke taken, de dagelijkse verzorging, problemen met eten of drinken, verminderde mobiliteit, ziekte, medicatie, problemen met de zintuigen, geheugen en problemen met de stemming.
Vaak signaleren we problemen tijdens ons spreekuur, maar ook de huisarts of assistente spelen hier een rol in. Dit zien we binnen de huisartsenpraktijk als gezamenlijke taak!
Indien er sprake is van dementie wordt de zorgtrajectbegeleider ingeschakeld, maar blijven wij betrokken. Dit omdat we samen de zorg willen regelen en er ook vaak sprake is van een chronische aandoening als bijvoorbeeld Diabetes Mellitus of hart- en vaatziekte.
# Wat doen jullie met ‘niet pluis’ signalen die jullie krijgen?
We zien de patiënten zo vaak als dit nodig is. Er kunnen in tussentijd we wel signalen komen over de patiënt via bijvoorbeeld de huisarts, assistente of thuiszorg. Bij een ‘niet pluis’ gevoel, nemen we contact op of gaan we op huisbezoek om te kijken hoe het gaat. Zo kunnen we op een ongedwongen manier contact leggen en in de eigen woonomgeving met de patiënt kijken hoe het gaat en of er problemen zijn. Thuis zie je ook veel meer dan wanneer de patiënt hier op de praktijk komt. De kwetsbare ouderen hier in deze omgeving zijn veelal vanuit een hulpvraag in kaart gebracht of kwamen al op ons spreekuur ter controle van een chronische aandoening. Omdat we patiënten al langer kennen en zij zich vertrouwd voelen, kunnen we problemen tijdig signaleren. Patiënten en mantelzorgers weten ons steeds beter te vinden.
# Hoe is de samenwerking met de huisarts en andere hulpverleners?
Wekelijks is er overleg met de huisarts. We zijn door onze deskundigheid een zelfstandig beroepsbeoefenaar, maar de huisarts is altijd hoofdbehandelaar, eindverantwoordelijke en stelt waar nodig een diagnose. Bijzonderheden en voorgesteld behandelplan wordt onderling met huisarts en praktijkondersteuner besproken. Vervolgens wordt dit met de patiënt besproken en gekeken of het past bij zijn of haar wensen.
Eens per maand hebben we EKT (Eerstelijns KernTeam-overleg). Hier kunnen wij, als de patiënt toestemming hiervoor heeft gegeven, de casus overleggen met andere (eerder beschreven) zorgverleners, die naast de huisarts en praktijkondersteuner betrokken zijn bij de patiënt.
Naast het EKT vinden er ook MDO’s plaats. Dit is een Multi Disciplinair Overleg. Hierbij sluit de patiënt en/ of diens mantelzorger bij het overleg aan en kijken we samen met alle betrokken zorgverleners naar de totale zorg en zorgvraag.
Naast de bovengenoemde samenwerking met de diverse zorgverleners is er een nauwe samenwerking met de omliggende ziekenhuizen als het gaat over de kwetsbare ouderen.
Bij zowel opname als ontslag vindt er bij kwetsbaarheid onderlinge overdracht plaats en is het streven na ontslag binnen een paar dagen op huisbezoek te gaan.
Door deze manier van werken kunnen we in de meeste gevallen veel betekenen voor de patiënt in kwestie.